Cirugía sin dolor... cada vez más cerca.

Una cirugía torácica oncológica tras la que el paciente está levantado y caminando por el pasillo en menos de 24 horas; realizando sus ejercicios de fisioterapia respiratoria y tosiendo y expulsando sus secreciones sin dificultad. Un panorama difícil de creer hace tan solo diez años se ha convertido en algo habitual en servicios punteros de cirugía torácica. Sin embargo, este cambio solo ha sido posible con una progresiva evolución de las técnicas quirúrgicas y el manejo postoperatorio. En esta ocasión hablaremos de la importancia del manejo del dolor y las nuevas técnicas de control analgésico que ponemos a su disposición en Cirugía Torácica Avanzada.

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La cirugía torácica para el cáncer de pulmón ha sido tradicionalmente una de las cirugías más dolorosas. Los pacientes postoperados habían sido sometidos a grandes incisiones y requerían dosis elevadas de derivados de la morfina. Los efectos secundarios de la morfina solo contribuían a empeorar la situación, especialmente en pacientes que en su mayoría tienen enfermedades pulmonares de base. El encamamiento y la inmovilidad eran habituales y causaban, a su vez, otros efectos secundarios y complicaciones.

El reconocimiento de los efectos perjudiciales del dolor en el evolución postoperatoria de los paciente fue solo el principio. En la actualidad, la analgesia epidural es un procedimiento anestésico bien conocido por el público por su utilización habitual para el control de los dolores del parto. Esta misma técnica comenzó a utilizarse para la analgesia torácica postoperatoria a mediados de los años 80 (aunque era conocida y utilizada ocasionalmente para los traumatismos torácicos desde los años 60). La analgesia epidural torácica se fue generalizando progresivamente en las dos siguientes décadas hasta constituir el pilar del control postoperatorio del dolor tras una cirugía torácica en muchos equipos de alto volumen. Sin embargo, esta técnica no está exenta de riesgos y efectos secundarios, algunos moderados como la retención urinaria o la pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores; otros potencialmente muy graves aunque infrecuentes, como las hemorragias epidurales o las infecciones. Bajo supervisión anestésica especializada resulta segura y eficaz.

La analgesia o bloqueo paravertebral es una variante de analgesia regional bien conocida por los especialistas en anestesia y con una antigüedad similar a la analgesia epidural. Sin embargo, su incorporación al arsenal analgésico en cirugía torácica ha sido mucho más reciente.
Las primeras experiencias consistían en la inyección pre- o postoperatoria de pequeños volúmenes de anestésico local en el espacio paravertebral a diferentes niveles para bloquear los impulsos dolorosos. El anestésico actúa a nivel regional sobre los nervios que transfieren estos impulsos, antes de su entrada en la médula espinal. De este modo se restringe la acción del fármaco a la zona deseada y se minimizan los efectos secundarios. La evidencia científica disponible ha situado paulatinamente a la analgesia paravertebral como la técnica básica para el control del dolor postoperatorio en cirugía torácica.

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La analgesia paravertebral: Nuevo estándar de tratamiento

En Cirugía Torácica Avanzada llevamos utilizando y perfeccionando nuestra propia técnica y manejo de analgesia paravertebral en los últimos 7 años, con excelentes resultados. Frente al bloqueo simple, que logra un control del dolor eficaz pero de duración limitada (3-6 horas), nosotros colocamos un pequeño catéter (un fino tubo) cuya punta situada en el espacio paravertebral permite la infusión continuada de analgésico.

Este catéter es colocado por el cirujano, lo que tiene la ventaja de una localización precisa y una tasa de éxito superior al 95% (mucho mayor que las técnicas percutáneas).
La colocación intraoperatoria también tiene el beneficio de permitir reducir las dosis de derivados de la morfina que se administran durante la intervención, facilitando un despertar más placentero.

Evidentemente, el momento más crítico para el paciente es el periodo postoperatorio. La utilización de este catéter paravertebral durante varios días en el postoperatorio permite, mediante una infusión continua, que nuestros pacientes mantengan un óptimo control del dolor tras su cirugía, pudiendo mantener su confort, deambular, realizar sus ejercicios de rehabilitación respiratoria y expulsar adecuadamente sus secreciones.

Quizás los días de la "cirugía sin dolor" no han llegado plenamente todavía, aunque sin duda están mucho más cerca. Lo que resulta incuestionable es que los días de postoperatorios con pacientes inmovilizados y dolores incontrolables han pasado, afortunadamente, a la historia.

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